"Podemos reducir los riesgos de la estimulación ovárica sin comprometer los resultados" Dr. Pere Barri. Institut Dexeus
El doctor Pere Barri, director del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción de USP Institut Universitari Dexeus, nos explica en esta entrevista cómo reducir los riesgos de la estimulación ovárica en los tratamientos de reproducción asistida sin comprometer los resultados.
En ella, nos relata los inicios de la estimulación ovárica, así como la evolución de los protocolos durante los últimos años y, en concreto, su adaptación a pacientes de avanzada edad reproductiva. Lejos de querer diferenciar entre una "estimulación suave" y una "clásica", el doctor Barri afirma que la estimulación debe de ser "la justa" y "adaptarse" a la edad y reserva ovárica de la paciente.
Sobre los procesos de estimulación ovárica en el futuro, Pere Barri subraya que deberían ser lo más parecidos a los embarazos naturales con el fin de "reducir los riesgos sin afectar a los resultados".
¿Cuándo se adopta la tendencia de estimular ováricamente a la paciente?
Desde los inicios de la fecundación in vitro (FIV) en 1978, con el nacimiento de Louise Brown en un ciclo espontáneo, se adoptó la tendencia de estimular ováricamente a la paciente con el fin de obtener más ovocitos. En el congreso de Melbourne de 1985 se generalizó el uso de los agonistas de la GnRH, situación que permitió un trabajo más eficiente, evitando los picos endógenos de LH, y un mayor control sobre el ciclo. Se obtenían muchos más ovocitos, pero se pagaba el precio de un tratamiento más largo, con más dosis de gonadotropinas y, por lo tanto, mayor coste y más efectos secundarios derivados de la supresión hormonal inicial y de la respuesta excesiva, es decir el riesgo de hiperestimulación.
¿Los protocolos de estimulación ovárica han evolucionado?
Las condiciones de cultivo del laboratorio han mejorado y, actualmente, disponemos de técnicas para identificar mejor al embrión. Sabemos que transfiriendo uno o dos embriones bien identificados y de buena calidad las tasas de éxito no decaen. Esto ha generado una tendencia a utilizar protocolos de estimulación más suaves, con un número menor de ovocitos, lejos de los 25 o 30 que antes eran frecuentes. En este sentido, realizamos un estudio que confirmaba que las tasas de embarazo aumentaban con la utilización de entre cuatro y 12 óvulos, y que, a partir de los 12, ya no aumentaban. Sí que lo hacía el consumo de gonadotropinas y los riesgos de hiperestimulacion y embarazo mutilple.
¿Cómo es hoy la estimulación ovárica?
Independientemente del protocolo que se utilice, los procesos de estimulación ovárica son más suaves que los de antes. Tienen menos efectos secundarios y menos costes. Además, existe otro punto a favor: la receptividad endometrial se altera menos si las dosis de medicación son menores. Es necesario individualizar el protocolo en función de la paciente, pero con la filosofía de encontrar la estimulación justa. Una estimulación convencional clásica no tiene por qué ser mala si se hace bien, pero una estimulación más suave tampoco tiene por qué hacer bajar los resultados. No hay una estimulación suave y una clásica, sino la estimulación justa adaptada a la edad y sobretodo a la reserva ovárica de la paciente.
¿Cómo se debe tratar a una paciente de edad avanzada?
Primero hay que definir que se entiende por edad avanzada. Según muestra casuística, es la edad por encima de la cual las tasas de embarazo con óvulos propios caen significativamente, es decir, a partir de los 38 años. Sin embargo, la realidad indica que la edad media de nuestras pacientes es de 37 años.
Prácticamente no hay descritos nacimientos de niños por tratamientos de óvulos propios por encima de 45 años. Para tratar a pacientes de entre 38 y 44 disponemos de recursos terapéuticos. De entrada, hay que diferenciar entre paciente de edad avanzada con buena o mala reserva ovárica.
Si la reserva ovárica es suficiente, y teniendo en cuenta que el útero no se ve afectado por la edad, el factor crítico es la calidad del óvulo. Lo ideal es disponer de alrededor de 10 óvulos, ya sea en un solo ciclo o acumulados en varios ciclos. También se puede hacer un screnning de aneuploidía, comprobando todos los cromosomas por GHT o microarray, para aumentar la tasa de embarazo y disminuir la de aborto.
¿En qué varía la estimulación ovárica en pacientes de edad avanzada?
La respuesta de estas pacientes será peor con el paso de los años, por lo que existe controversia sobre el uso de LH en su estimulación. En algunos estudios en pacientes de más de 35 años el uso de LH parecía que reducía el número de óvulos. Nosotros estamos trabajando en un protocolo con uso de hormonas de crecimiento que está ofreciendo resultados prometedores en pacientes por encima de los 40 años, pero que está en fase II y, por lo tanto, debemos ser cautos. En todo caso, aunque mejoremos el microambiente en el folículo, lo que no podemos cambiar es la competencia cromosómica de esos óvulos.
¿Cómo será la estimulación ovárica del futuro?
Debemos situarnos conceptualmente entre dos paredes: la seguridad y la eficiencia. En lo que respecta a la medicación, ahora tenemos diferentes presentaciones más cómodas, pero quizás en un futuro podremos utilizar la farmacogenómica para adaptar al máximo la dosis a cada paciente. Por otra parte, las técnicas de cultivo están muy desarrolladas, pero tenemos un largo camino por recorrer en la identificación no invasiva del mejor embrión, bien por proteómica, por metabolómica, o por la observación seriada de la morfología del embrión, como por ejemplo por embrioscope o timevision.
Con todo ello, conseguiremos simplificar al máximo el tratamiento para la paciente, partiendo de una estimulación moderada de la que se obtengan siete u ocho embriones para criopreservarlos y transferirlos posteriormente de uno en uno. De este modo, la paciente no se lo jugará todo a una carta. El concepto es que la tasa de embarazo acumulada es la que cuenta. Esto es lo que sucede con el embarazo natural: una pareja sana que tiene relaciones sexuales tiene un 20% de posiblidades de embarazo, de modo que si de forma continuada las mantienen, a lo largo de los ciclos tienen el 100%. Si hacemos la analogía con los tratamientos de reproducción podemos estimular suavemente, congelar los embriones y transferir de uno en uno para poder tener un tratamiento sin riesgo y más confortable.
Desde los inicios de la fecundación in vitro (FIV) en 1978, con el nacimiento de Louise Brown en un ciclo espontáneo, se adoptó la tendencia de estimular ováricamente a la paciente con el fin de obtener más ovocitos. En el congreso de Melbourne de 1985 se generalizó el uso de los agonistas de la GnRH, situación que permitió un trabajo más eficiente, evitando los picos endógenos de LH, y un mayor control sobre el ciclo. Se obtenían muchos más ovocitos, pero se pagaba el precio de un tratamiento más largo, con más dosis de gonadotropinas y, por lo tanto, mayor coste y más efectos secundarios derivados de la supresión hormonal inicial y de la respuesta excesiva, es decir el riesgo de hiperestimulación.
¿Los protocolos de estimulación ovárica han evolucionado?
Las condiciones de cultivo del laboratorio han mejorado y, actualmente, disponemos de técnicas para identificar mejor al embrión. Sabemos que transfiriendo uno o dos embriones bien identificados y de buena calidad las tasas de éxito no decaen. Esto ha generado una tendencia a utilizar protocolos de estimulación más suaves, con un número menor de ovocitos, lejos de los 25 o 30 que antes eran frecuentes. En este sentido, realizamos un estudio que confirmaba que las tasas de embarazo aumentaban con la utilización de entre cuatro y 12 óvulos, y que, a partir de los 12, ya no aumentaban. Sí que lo hacía el consumo de gonadotropinas y los riesgos de hiperestimulacion y embarazo mutilple.
¿Cómo es hoy la estimulación ovárica?
Independientemente del protocolo que se utilice, los procesos de estimulación ovárica son más suaves que los de antes. Tienen menos efectos secundarios y menos costes. Además, existe otro punto a favor: la receptividad endometrial se altera menos si las dosis de medicación son menores. Es necesario individualizar el protocolo en función de la paciente, pero con la filosofía de encontrar la estimulación justa. Una estimulación convencional clásica no tiene por qué ser mala si se hace bien, pero una estimulación más suave tampoco tiene por qué hacer bajar los resultados. No hay una estimulación suave y una clásica, sino la estimulación justa adaptada a la edad y sobretodo a la reserva ovárica de la paciente.
¿Cómo se debe tratar a una paciente de edad avanzada?
Primero hay que definir que se entiende por edad avanzada. Según muestra casuística, es la edad por encima de la cual las tasas de embarazo con óvulos propios caen significativamente, es decir, a partir de los 38 años. Sin embargo, la realidad indica que la edad media de nuestras pacientes es de 37 años.
Prácticamente no hay descritos nacimientos de niños por tratamientos de óvulos propios por encima de 45 años. Para tratar a pacientes de entre 38 y 44 disponemos de recursos terapéuticos. De entrada, hay que diferenciar entre paciente de edad avanzada con buena o mala reserva ovárica.
Si la reserva ovárica es suficiente, y teniendo en cuenta que el útero no se ve afectado por la edad, el factor crítico es la calidad del óvulo. Lo ideal es disponer de alrededor de 10 óvulos, ya sea en un solo ciclo o acumulados en varios ciclos. También se puede hacer un screnning de aneuploidía, comprobando todos los cromosomas por GHT o microarray, para aumentar la tasa de embarazo y disminuir la de aborto.
¿En qué varía la estimulación ovárica en pacientes de edad avanzada?
La respuesta de estas pacientes será peor con el paso de los años, por lo que existe controversia sobre el uso de LH en su estimulación. En algunos estudios en pacientes de más de 35 años el uso de LH parecía que reducía el número de óvulos. Nosotros estamos trabajando en un protocolo con uso de hormonas de crecimiento que está ofreciendo resultados prometedores en pacientes por encima de los 40 años, pero que está en fase II y, por lo tanto, debemos ser cautos. En todo caso, aunque mejoremos el microambiente en el folículo, lo que no podemos cambiar es la competencia cromosómica de esos óvulos.
¿Cómo será la estimulación ovárica del futuro?
Debemos situarnos conceptualmente entre dos paredes: la seguridad y la eficiencia. En lo que respecta a la medicación, ahora tenemos diferentes presentaciones más cómodas, pero quizás en un futuro podremos utilizar la farmacogenómica para adaptar al máximo la dosis a cada paciente. Por otra parte, las técnicas de cultivo están muy desarrolladas, pero tenemos un largo camino por recorrer en la identificación no invasiva del mejor embrión, bien por proteómica, por metabolómica, o por la observación seriada de la morfología del embrión, como por ejemplo por embrioscope o timevision.
Con todo ello, conseguiremos simplificar al máximo el tratamiento para la paciente, partiendo de una estimulación moderada de la que se obtengan siete u ocho embriones para criopreservarlos y transferirlos posteriormente de uno en uno. De este modo, la paciente no se lo jugará todo a una carta. El concepto es que la tasa de embarazo acumulada es la que cuenta. Esto es lo que sucede con el embarazo natural: una pareja sana que tiene relaciones sexuales tiene un 20% de posiblidades de embarazo, de modo que si de forma continuada las mantienen, a lo largo de los ciclos tienen el 100%. Si hacemos la analogía con los tratamientos de reproducción podemos estimular suavemente, congelar los embriones y transferir de uno en uno para poder tener un tratamiento sin riesgo y más confortable.
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